东北师范大学授予成人高等教育
（开放教育）本科毕业生学士学位申请表
编号：
姓 名
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| 性别
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| 出生日期
| 年 月 日
| 照
片
（小二寸）
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民 族
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| 身份证号
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政治面貌
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| 籍贯
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| 主修外语语种
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| 外语程度
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通讯地址
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| 联系电话
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学习形式
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| 所学专业
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| 学制年限
| （ ）年
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入学时间
| 年 月
| 学籍号
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毕业时间
| 年 月
| 毕业证书编号
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统设必修课平均成绩
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| 毕业论文成绩
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身份证复印件粘贴处：
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中央广播电视大学审查意见：
（盖章）
年 月 日
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东北师范大学审核意见：
（盖章）
年 月 日
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注：表中姓名、性别、出生日期等项内容务必与本人身份证及毕业证书一致。
