姓名

学制

入学前户口

□城镇 □农村

家

庭

基

本

情

况

称谓

姓名

年龄

工作单位

月收入

在岗

情况

身体

状况

家庭是否贫困

□烈士 □优抚 □孤残 □单亲 □其他

家庭现有人口

非义务段教育人数

家庭年收入

家庭详

细住址

家庭邮政编码

家庭联系电话

入学前享受何种

资助

资助金额

学费来源

应缴学费

能缴学费

金额

申请缓缴金额

缓缴部分交费时间

申

请

理

由

学生本人签名：

年 月 日

学

生

处

处长签字：

年 月 日

二级

学院

主管

领导

意见

党总支书记签字：

（盖章）

年 月 日