报名号
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片
姓名
性别
出生日期
政治面貌
民族
考生类型
身份证号
联系电话
录取通知书
邮寄地址
收件人
邮政编码
毕业专科院校名称（代码）
所学专科
专业名称
专业代码
考生意向志愿
报考本科院校名称（代码）
报考本科
学习形式
本科学制
考生本人
确认签字
审核人签字
（盖章）
注：此表一式一份，由考生网上报名时登录专升本网上报名平台下载打印，本人签字确认后，交由生源院校审核、盖章并放入考生学籍档案。
打印时间： 年 月 日
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