退役大学生士兵免试专升本申请表

出生日期

性 别

民 族

政治面貌

联系电话

家庭住址

身份证号

毕业院校

毕业院校代码

所学专业

入伍时间

年    月

退役时间

年    月

退役安置地

联系地址

邮    编

服役期间

表现及立功获奖情况

旗县级及以上退役军人

事务部门

审核意见

审核人签字：

     （单位公章）

                                          年   月   日

生源院校

审核意见

（应届退役大学生士兵填报）

学院领导小组组长签字：

      （学院公章）

                                          年   月   日